何谓“三路归并”，就是将待排序数组等分为三个部分，然后一直分解到能直接求解为止（也就是分解到一个一个元素），最后自底向上逐一归并，直至最终合并为一个数组为止。

医保基金监管如何借鉴“三路归并”的算法原理呢？ 可以将骨科高值耗材、心脑血管支架、血液透析净化三个重点领域医保基金监管这道“应用题”分解为临床诊疗路径、医保监管思路、财务审计思路“三路”，再将“三路”分解至各个环节，将所有环节逐一“归并”，形成医保基金“监管数组”。

对于骨科耗材的监管，须重点关注耗材型号与影像学记录。将术中植入高值耗材型号与影像学记录相结合，根据临床诊疗路径，症状、体征及影像学诊断，有明确的手术指征，术后影像学复查，针对医保领域重点违规问题，将耗材串换、虚构、分解收费作为大数据筛查的重点，“型影不离”形成骨科高值耗材领域医保基金的监管数组。

骨科高值耗材领域重点违规问题从临床、医保、审计三方面主要有以下几种情形。第一，手术收费项目方面。一是串换收费。将医保报销范围外的骨科手术项目串换成医保报销手术项目进行收费；将收费较低的手术项目串换成收费较高的收费项目。二是分解收费。将骨科手术收费项目中的步骤或操作拆分成多个项目进行收费，且收费总金额高于该手术的收费金额。第二，使用耗材收费方面。一是串换高值耗材。将非医保目录内的耗材串换成目录内的耗材，或者将低收费耗材串换成高收费耗材。二是虚构高值耗材。将未使用的医用高值耗材计入患者的医疗费用，或者虚增耗材数量、虚增耗材种类。三是耗材分解收费。将按“套”“系统”“包”等组套式耗材拆分计费，且拆分计费的总金额高于组套计费的金额。第三，医院耗材管理方面。医院HIS系统同一品规耗材收费数量、金额与进销存管理系统耗材出库数量、金额差异明显，可单独收费耗材“领用≠实际使用≠收费”，计价数量超过该耗材出库数量、收费金额大于出库金额。耗材一品多用；耗材厂家生产规格与临床医疗适用规格不完全一致（患者按大规格耗材付费、剩余部分用于其他患者）；耗材加成；线下采购等。

针对重点违规问题，依据医保政策，通过大数据进行筛查，重点筛查以下数据。一方面，筛查病历，包括：筛查手术例数排名靠前的相关病历；耗材使用数量排名靠前的相关病历；单次使用耗材数量排名靠前的病历；手术收费项目较多，如同一次手术收取三种或三种以上手术收费项目的病历；两种或两种以上手术收费项目总是“打包”出现的病历。另一方面，筛查耗材，包括：筛查使用数量排名靠前的耗材；申报金额排名靠前的耗材；作用相似型号不同价格差异的耗材；一段时间内出现价格调整的耗材；两种或两种以上“组团”出现的耗材。

根据大数据筛查结果，现场检查审核重点病历，根据病历描述核对影像学记录，盘点耗材进销存。

依据临床诊疗路径，医保部门重点审核医疗机构住院记录、术前讨论、手术记录、术中耗材使用记录、耗材条形码、患者结算清单等信息，对比手术记录及术前、术后影像学记录。依据医保监管思路和当地医保目录，结合手术记录判断手术收费项目与项目内涵的一致性；手术项目收费数量及加收情况；耗材收费依据及报销依据；耗材的医疗器械注册证适用范围。依据财务审计思路，重点审核采购平台数据、耗材随货同行单、医院会计凭证表等判断耗材的加成及采购途径；进销存数量的逻辑关系；财务账目中金额与进货、销售金额的逻辑关系。

结合现场检查的实际情况及经验，对比患者术前、术后影像学记录，是最直接最客观判断患者使用耗材种类、数量的有效方式。查阅影像学记录，核查耗材使用位置、数量，通过与手术记录、术中耗材使用清单、耗材条形码、患者结算清单对比，综合判断是否存在串换、虚构、分解收费等情况。

对于支架耗材的监管，须重点关注医生开展的诊疗技术及相关耗材。根据患者症状、体征、心电图及心肌酶等明确诊断，施行介入手术治疗，选择相应的介入耗材，同时有抗凝、抗血小板、稳定斑块等药物治疗，术后长期服用相关药物。针对医保领域重点违规问题，将介入手术治疗收费项目及相关耗材作为大数据筛查的重点，“医技之长”形成心内介入支架领域医保基金的监管数组。

心内介入支架领域重点违规问题从临床、医保、审计三方面主要有以下几种情形。第一，手术收费项目方面。一是分解收费。将心脏介入治疗收费项目包括的步骤或操作拆分成多个项目进行收费，且收费总金额高于该手术的收费金额。二是重复收费。将心脏介入治疗收费项目与治疗过程中包括的步骤或操作所涉及的收费项目同时收取。如冠状动脉支架置入术与术中预扩张、后扩张同时收取。第二，耗材收费管理方面。一是串换高值耗材。如将普通支架串换成药物支架。二是虚构高值耗材。如计费导管数量多于实际使用导管数量、未使用球囊而申报球囊费用。三是虚销耗材。计价数量超过该耗材出库数量、收费金额大于出库金额。四是耗材销售未执行加成，线下采购耗材。第三，DRG付费管理方面。一是分解住院。为未达到出院标准的患者办理出院，并在短时间因同种疾病或症状再次住院；应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上。二是高靠高编。虚增并发症、串换手术项目、高靠疾病诊断、高编疾病诊断编码。三是推诿重症病人。拒绝急、危、重症患者入院治疗。四是低标准住院。将不符合住院标准的患者收入院。五是服务不足。缺少必需医疗服务的行为。

针对重点违规问题，依据医保政策，通过大数据进行筛查，重点筛查以下数据。一方面，病历筛查，重点筛查内容包括：7日内再次住院的患者病历；单次使用支架、球囊、导管数量排名靠前的病历；介入手术收费项目三种或三种以上或收费数量大于三例的病历；两种或两种以上手术收费项目“打包”出现的病历。另一方面，耗材筛查，重点筛查内容包括：不同型号价格存在差异的耗材；一段时间内出现价格调整的同型号耗材；非高值但所有患者通用并可能存在共用情况的耗材，如造影剂；可能存在重复使用的耗材，如桡动脉压迫止血用耗材。

根据大数据筛查结果，现场检查审核重点病历，根据手术记录、条形码核对收费明细，盘点耗材进销存。

病历重点审核手术记录、耗材条形码、患者结算清单手术项目收费数量及加收情况。财务重点审核采购平台数据、耗材随货同行单等核查耗材的加成情况及采购途径；审核进销存数量的逻辑关系；财务账目中金额与进货、销售金额的逻辑关系。

结合近年检查工作的实际，心内科耗材监管难度较高。通过影像学甄别耗材使用情况难度较大。现场检查人员重点通过病程记录、手术记录、辅助检查，依据心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范、指南，综合判断违规情况。

对于血液透析科室的监管，须重点关注患者血液透析频率、时长、透析方式；化验检查的频率、项目名称及数量；有医保限适症药品的使用等内容。针对医保领域重点违规问题，将血液透析相关收费项目、化验检查及相关药品耗材作为大数据筛查的重点，“审时度适”形成血液透析净化领域医保基金的监管数组。

血液透析净化领域重点违规问题从临床、医保、审计三方面主要有以下几种情形。第一，透析项目收费。一是分解收费。将血液透析滤过项目拆分成血液透析和血液滤过两个项目进行收费，且收费总金额高于血液透析滤过的收费金额。二是重复收费。患者只做血液灌流，医院同时收取血液灌流和透析的费用。三是串换收费。如医保规定血液透析相关药品耗材不得另行收费，医院将血液透析改为可收取药品耗材的血液透析滤过进行收费。四是多记虚记。长期透析患者多记透析费用或未行透析治疗虚记透析费用。第二，过度诊疗检查。超出合理必要的频次进行血液净化治疗和相关化验检查；超出《血液净化标准操作规程》开具大化验、大检查；无正当理由超出说明书常规用法用量开具大量药品，或开具药理作用相同或作用机制相近的药品。第三，药品耗材使用。申报收费的药品、耗材与实际不符；将低价耗材串换成高价耗材；虚记耗材使用数量；药品耗材收费出现加成；进销存逻辑不符；将不符合医保限适症的药品纳入医保报销范围。

针对重点违规问题，依据医保政策，通过大数据进行筛查，重点筛查以下数据。一方面，时间频率方面的筛查。重点筛查：血液净化频率每周超过3次的患者；血液净化单次时长少于2个小时的患者；月均血液净化计费数量排名靠前及靠后的患者；血液透析滤过计费数量排名靠前的患者；血液灌流计费数量排名靠前的患者。另一方面，过度检查治疗方面的筛查，重点筛查月均总费用排名靠前的患者。另外，还要对药品限适症和耗材进行重点筛查。药品限适症筛查重点包括：计费数量、计费金额、使用人次排名靠前的药品；耗材重点筛查与净化治疗匹配，可收费且价格较高、计费数量较多的耗材。

根据大数据筛查结果，现场检查审核重点患者透析单、医嘱，根据配套耗材、常用药品核对收费明细及医保限适症，盘点耗材进销存。

透析单重点审核透析记录单的透析时间、频次，血液净化的方式，透析期间使用的药品，与医嘱及患者结算清单核对情况；患者诊断与有药品医保限适症药物使用情况是否相符，特别注意核查患者的诊断依据；透析相关药品和耗材重点核查采购平台数据、耗材随货同行单、医院会计凭证、财务报表等，核查耗材的加成及采购途径；进销存数量的逻辑关系；财务账目中金额与进货、销售金额的逻辑关系。

现场核查还需注意根据透析室透析单元的数量，医护排班情况、在岗情况，计算单日血液净化数量极值与当日血液净化计费数量的逻辑关系。

综上所述，加强重点领域的医保基金监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。充分发挥医疗机构的主体责任、行业部门的主管责任以及医保部门的主要责任，灵活运用临床诊疗路径、医保监管思路、财务审计思路“三路归并”的方法，可以有效解好医保基金监管这道“应用题”，守护好百姓“救命钱”。(ZGYB-2024.4)

作者 | 北京市大兴区医保局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 买晓飞