职工医疗保险保障范围：清单、报销规则、限制？

职工医疗保险保障范围详解：清单、报销规则和限制

职工医疗保险（以下简称职工医保）是国家为了保障职工及其家属的基本医疗需求而建立的一项社会保险制度。职工医保的保障范围主要包括医疗费用、生育费用和工伤费用。本文将详细介绍职工医保的保障清单、报销规则和限制。

保障清单

职工医保保障的医疗费用包括：

基本医疗费用：门诊费用、住院费用、门诊手术费用、检查费用、治疗费用、手术治疗费用等。

特殊医疗费用：重大疾病医疗费用、精神病医疗费用、器官移植费用等。

工伤医疗费用：因工伤事故或职业病引起的医疗费用。

生育医疗费用：产前检查、分娩、产后检查等费用。

报销规则

职工医保实行定额支付和按比例支付相结合的报销方式。基本医疗费用按照不同项目分别设置起付线和报销比例。

起付线：达到起付线的费用才能享受报销。

报销比例：起付线以上的费用，按一定的比例报销。

具体报销规则如下：

| 医疗项目 | 起付线 | 报销比例 |

|---|---|---|

| 门诊费用 | 100元 | 50% |

| 住院费用 | 1000元 | 80% |

| 门诊手术费用 | 100元 | 70% |

| 检查费用 | 50元 | 50% |

| 治疗费用 | 50元 | 50% |

| 手术治疗费用 | 100元 | 70% |

特殊医疗费用和工伤医疗费用按照实际发生的费用进行报销。生育医疗费用报销比例一般为100%。

限制

职工医保保障也存在一定的限制：

起付线限制：起付线以下的医疗费用不能报销。

报销比例限制：报销比例只适用于起付线以上的费用。

年度报销上限：职工医保设置年度报销上限，超出上限的部分不能享受报销。

用药限制：职工医保目录外用药不能报销。

医疗机构限制：职工医保只报销定点医疗机构发生的医疗费用。

职工医保的保障范围和报销规则会随着政策调整而变化，请关注相关部门的最新通知。职工应及时缴纳职工医保，享受基本医疗保障。

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