工伤保险待遇申请表模板填写指南详解

工伤保险待遇申请表是工伤职工或其家属申请工伤保险待遇的重要凭证，需要按照要求填写。本文将详细讲解工伤保险待遇申请表模板的各项内容填写指南，帮助您顺利完成申请。

申请人信息

姓名：填写工伤职工或其家属的姓名。

性别：填写工伤职工或其家属的性别。

出生日期：填写工伤职工或其家属的出生日期。

单位名称：填写工伤职工所在单位的名称。

通讯地址：填写工伤职工或其家属的联系地址。

联系电话：填写工伤职工或其家属的联系电话。

伤残情况

受伤日期：填写工伤职工受伤的日期。

受伤部位：详细描述工伤职工受伤的部位。

伤残等级：填写工伤职工经劳动能力鉴定后确定的伤残等级。

伤残程度：填写工伤职工的伤残程度，一般为10级至1级。

是否影响劳动能力：填写工伤职工伤残是否影响其劳动能力。

工伤原因

工伤性质：填写工伤职工的工伤性质，包括工伤事故、职业病等。

工伤经过：详细描述工伤发生的经过，包括时间、地点、原因等。

责任单位：填写对工伤负有责任的单位名称。

责任原因：填写责任单位对工伤负有的责任原因。

待遇申请

待遇类别：填写工伤职工申请的待遇类别，包括一次性伤残补助金、伤残津贴、医疗费用报销等。

金额：填写工伤职工申请待遇的具体金额。

支付方式：填写工伤待遇的支付方式，包括一次性支付、按月支付等。

其他信息

经济损失：填写工伤职工因工伤造成的经济损失，包括误工费、护理费等。

证明材料：填写工伤职工提供的证明材料，包括受伤诊断书、劳动能力鉴定书等。

附加说明：填写工伤职工需要补充说明的任何信息。

注意事项

填写工伤保险待遇申请表时，请务必真实、准确。

提供的证明材料必须齐全有效。

在填写申请表之前，可以咨询当地社保机构或工伤保险经办机构，了解具体填写要求。

填写完成后，请仔细核对信息无误后再提交。

通过对工伤保险待遇申请表模板的详细讲解，希望能够帮助工伤职工或其家属顺利完成申请，及时获得应得的工伤保险待遇。

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